Comment repenser les modalités d’exercice des professionnels de santé ?

Les opérateurs du secteur de la santé font le constat d’une évolution des attentes des praticiens sur leurs conditions d’exercice. Alors qu’il était classique de distinguer les praticiens hospitaliers faisant carrière en établissement public, ceux s’installant individuellement et, enfin, ceux faisant le choix d’un exercice libéral en établissement de santé privé, les professionnels semblent aujourd’hui vouloir réinventer les modalités de leur activité, en rejetant ce cloisonnement des trajectoires de carrières. Cette évolution n’est certainement pas propre aux professionnels de santé, mais s’inscrit dans l’évolution plus générale des "nouvelles générations" qui cherchent à donner un "sens" à leur travail, tout en voulant préserver du temps pour leur vie personnelle.

Un désintéressement des praticiens pour les trajectoires de carrières historiques Dans le secteur de la santé, cette évolution a un véritable impact sur l’organisation de la prise en charge des patients, puisqu’elle se traduit par un désintéressement pour les carrières hospitalières, un désintéressement qui n’est pas guidé par un changement de valeurs (on peut espérer que les valeurs du service public hospitalier subsistent encore), mais par un rejet des contraintes inhérentes à l’exercice à l’hôpital : astreintes, gardes, sous-effectifs, rémunérations peu attractives, mobilité géographique relative, etc. Si la pénurie de médecins en établissement public de santé n’est pas nouvelle, elle concerne aussi désormais les établissements de santé privés (ESPIC ou non), dans lesquels les contraintes organisationnelles sont identiques et où l’intérêt économique devient parfois relatif (médecins salariés dans les ESPIC, encadrement des dépassements d’honoraires, etc.).

 Les modèles historiques doivent être repensés pour répondre aux attentes des professionnels et améliorer l’offre de soins

Parallèlement, on constate un engouement pour l’exercice en groupe (que ce soit en SEL ou en centres de santé), l’exercice individuel devenant l’exception. Cette volonté de se rassembler va dans le sens d’un renforcement des coopérations entre professionnels de santé, mais s’explique également par un souhait de certains praticiens de bénéficier de plateaux techniques "clés en main", qu’ils exercent à titre salarié ou libéral. En somme, certains voudraient l’indépendance et la liberté organisationnelle de l’exercice libéral, refusant les contraintes inhérentes à l’exercice en établissement de santé, tout en bénéficiant du confort d’un salariat (gestion de la patientèle et de l’administratif, rémunération minimale garantie, etc.), mais en conservant un pied à l’hôpital pour l’intérêt intellectuel (cas cliniques, échanges entre confrères, etc.).

Un environnement réglementaire évoluant vers plus de souplesse organisationnelle

Afin de répondre aux besoins sanitaires (urgences hospitalières saturées, pénurie de praticiens, déserts médicaux, etc.), les pouvoirs publics n’ont pas ménagé leurs efforts ces dernières années pour assouplir la réglementation et permettre la mise en place de nouvelles modalités d’exercice devant répondre aux attentes des professionnels et des  patients :

– la réforme du statut des praticiens hospitaliers est venue renforcer les possibilités d’exercice mixte, afin de contribuer à l’attractivité des carrières hospitalières ;

– les coopérations conventionnelles entre établissements de santé publics, privés et opérateurs du territoire de santé (service d’accès aux soins, activités d’intérêt général, CPTS, etc.) ou via des groupements de coopération sanitaire (exploitation d’autorisations mises en commun , prestations médicales croisées, etc.) se sont développées, afin de mutualiser les ressources et renforcer l’attractivité vis-à-vis des praticiens ;

– l’article 51 de la loi de finances pour la Sécurité sociale de 2018 a permis la mise en œuvre de 155 expérimentations, dont certaines portent sur les modalités d’organisation du parcours de soins et d’intervention des professionnels de santé ;

– la télémédecine, qui fait l’objet d’un encadrement strict pour limiter des dérives purement commerciales, doit faciliter (et accélérer) l’accès aux soins, notamment dans les déserts médicaux ou les territoires sous-dotés sur certaines spécialités.

Des moyens juridiques nombreux, mais qui peinent à répondre aux besoins du terrain Force est de constater que les nouvelles modalités d’exercice de la profession sont soit méconnues des principaux intéressés (établissements et praticiens), soit ne permettent pas d’atteindre l’objectif principal d’amélioration de l’accès aux soins. La télémédecine (majoritairement la téléconsultation) en est le premier exemple : excellent outil pour répondre, au moins partiellement, à la problématique des déserts médicaux, elle est en réalité principalement utilisée dans les  grandes villes et souvent en dehors des hypothèses donnant lieu à un remboursement par l’assurance maladie. 

Certains textes font parfois l’objet d’une application déconnectée des pratiques actuelles, conduisant à contrecarrer leurs objectifs initiaux

Les moyens de coopération entre établissements de santé et professionnels libéraux ne répondent pas non plus nécessairement, en tant que tels, aux attentes des praticiens (contraintes organisationnelles, rémunération, etc.), ni à l’objectif d’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients du fait d’un manque de lisibilité et de communication sur leur existence même.

Enfin, certains textes font parfois l’objet d’une application déconnectée des pratiques actuelles, conduisant à contrecarrer leurs objectifs initiaux (par exemple, les CDOM refusent régulièrement le cumul d’activités libérales et hospitalières aux praticiens faisant le choix d’exercer en SEL, pour des motifs sans rapport avec des objectifs de santé publique).

Les acteurs du secteur doivent assurément se saisir des dispositifs juridiques déjà existants, mais sans négliger la nécessité de pouvoir affiner, au cas par cas, leur mise en œuvre. Pour qu’ils constituent de véritables leviers d’attractivité, il est indispensable d’impliquer pleinement les praticiens et les tutelles dans leur conception et leur déploiement. Seule une approche concertée et pragmatique permettrait de répondre aux attentes des professionnels et ainsi d’améliorer l’accès aux soins.

 

SUR L’AUTEUR
Isaure Bouvier accompagne tous types d’acteurs de la santé (professionnels de santé, établissements de santé publics et privés, fondations, mutuelles, fonds, etc.) dans la structuration de leur projet, sur les aspects contractuels et corporate, et dans leurs opérations de croissance interne et externe, avec une expertise spécifique sur les contraintes réglementaires et la gestion des relations avec les autorités de tutelle et les Ordres professionnels. Elle développe par ailleurs une activité autour des nouvelles modalités d’exercice professionnel.